安全管理・安全改善 事故の原因を「作業者の注意不足」で終わらせてはいけない――本当の原因までたどり着く事故分析の考え方
事故が起きたとき、報告書にこう書かれることがあります。「作業者の注意不足による。」「確認不足が原因。」「安全意識が低かった。」一見すると、事故原因を説明しているように見えます。しかし、本当にそれで十分でしょうか。例えば、作業者が違うバルブを...
安全管理・安全改善 安全管理・安全改善 人はなぜ同じミスを繰り返すのか――「再発防止」が効かない職場の共通点
事故やヒヤリハットが発生すると、会社は再発防止策を考えます。作業者へ注意する。再教育を行う。チェック項目を追加する。手順書を改訂する。朝礼で周知する。そして、「これで再発防止は完了しました。」となります。ところが、数か月後。また同じような事...
安全管理・安全改善 「確認したはず」が一番怖い――安全確認が形だけになる瞬間
「確認しました。」「チェックしました。」「ダブルチェック済みです。」安全管理の現場では、非常によく使われる言葉です。作業前確認。設備点検。指差呼称。チェックリスト。ダブルチェック。作業終了確認。事故を防ぐためには、確認が欠かせません。ところ...
安全管理・安全改善 人は見ているのに見えていない――「見落とし」が事故を呼ぶ本当の理由
「ちゃんと確認したはずなのに、見落としていた。」安全管理の現場では、このようなことが珍しくありません。警告表示を見ていた。計器も確認した。設備の周囲も見た。チェックリストにも印を付けた。それでも異常を見落とすことがあります。事故が起きた後、...
安全管理・安全改善 「うっかりミス」を責める職場ほど事故がなくならない理由――人を責める安全管理から、原因を学ぶ安全管理へ
「なぜ確認しなかったんだ。」「何度も注意しただろう。」「普通なら間違えない。」事故やヒヤリハットが起きたとき、現場ではこのような言葉が出ることがあります。確かに、決められた手順を守らなかったことや、確認を怠ったことが事故につながる場合はあり...
安全管理・安全改善 ヒューマンエラーはなくせない――だから事故は防げる
事故やヒヤリハットが起きたとき、現場ではよく次のような言葉が出ます。「ミスをなくそう。」「ヒューマンエラーをゼロにしよう。」「次から間違えないようにしよう。」もちろん、ミスを減らす努力は重要です。しかし、本当に人のミスをゼロにすることはでき...
生き方を考える ダンボール戦機は2050年を待たずに現実になる？
AIの異常な進化速度からLBXの未来を本気で考える「2050年になれば、ダンボール戦機のLBXは本当に作れるのではないか？」そんな想像から、この話は始まりました。全高十数センチの小型ロボットが、自分で走り、相手を認識し、攻撃を避け、プレイヤ...
安全管理・安全改善 ベテランほど危ない？――「慣れ」が事故を呼ぶ瞬間
製造現場では、経験豊富なベテラン作業者が大きな力になります。設備の癖を知っている。異常音にすぐ気づく。作業の段取りが早い。トラブルにも冷静に対応できる。新人では気づかない小さな変化を感じ取れる。こうした経験は、企業にとって重要な財産です。し...
安全管理・安全改善 なぜ人は「危険だと分かっている」のにルールを破るのか――不安全行動の裏側にある本当の原因
「危険だから、絶対にやらないでください。」そう教育したはずなのに、ルールが守られない。安全カバーを外して作業する。決められた保護具を着けない。停止すべき設備を止めずに作業する。立入禁止区域へ入る。決められた手順を省略する。事故が起きれば、「...
安全管理・安全改善 「気をつけます」で事故は防げない――人の注意力に頼らない安全管理
事故やヒヤリハットが発生したとき、現場ではよく次のような言葉が使われます。「今後は十分注意します。」「作業者へ注意喚起を行いました。」「確認を徹底します。」「再教育を実施しました。」もちろん、注意することも教育することも必要です。しかし、こ...